제2의 건강보험!! 실손의료비보험 보장내용(실손, 실비)
안녕하세요.
오늘은 제2의 건강보험이라 불리는 실손의료비보험에 대해서 알아보겠습니다.
실손의료비보험은 실제로 손해본 의료비를 보장해준다하여 실손의료비보험입니다.
한마디로 내가 병원비로 손해본 금액이 없다면 주지 않는다는 겁니다. (예 : 교통사고, 산재사고 등)
실손의료비보험은 가입시점에 따라 보장내용이 다른데요. 오늘 적을 내용은 현재시점에서의 보장내용이니 참고하시구요. 추가로 2021년 7월에 또 한번 개정된다고 하네요.
★ 실손의료비보험
제2의 건강보험이라 불리울정도로 많은분들이 가입한 보험인데요. 보험중의 기본보험이라고 보시면 됩니다.
현재 일반실손의료비보험은 전보험사 동일하게 1년갱신 15년 재가입입니다.
그렇다면 실비보험은 어떤보장이 되는지 알아보겠습니다.
말이 어렵죠? 그냥 입원해서 치료 받으시면 병원비의 80~90%정도 받는다고 보시면 되세요.
한 질병당 5,000만원 한도입니다.
여기서 기억하실건 자기부담금입니다. 병원에 따라 1~2만원 공제하고 통원1회당 25만원 한도로 보상이 된다고 보시면 되세요.
약제비도 마찬가지로 자기부담금만 기억하시면 되겟네요. 1건당 8천원 공제하고 5만원한도로 보상
※ 상해입원의료비나 외래의료비 약제비등은 질병과 흡사하므로 적지 않았습니다.
많은분들께서 보장안되는것이 무엇인지 물어보시는경우가 많습니다.
대표적으로 치과나 항문질환에 대한 비급여 의료비라던지 미용을 목적으로한 성형수술이 있는데 아래 세부사항들을 적어 드리겠습니다.
★ 회사가 보장하지 않는 사항입니다.
회사가 보상하지 않는 사항은 보장 종목별로 다음과 같습니다.
회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유
로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는
3. (보상내용)에 따라 보상합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 3. (보상내용)
에 따라 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
⑤ 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지
않아 발생한 의료비 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한
다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않
습니다.
① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수
한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스
카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
② 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 따른 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을
포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해
는 보상합니다)
③ 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직
무상 탑승 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
① 정신 및 행동장애(F04～F99)
② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병
증(N96～N98)
③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한
경우(O00～O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경
우에는 3. (보상내용)에 따라 보상합니다.
④ 선천성 뇌질환(Q00～Q04)
⑤ 비만(E66)
⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)
⑦ 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」 에 따른 요양급여에 해당하지 않는
부분(I84, K60～K62, K64) 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
① 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 3.
(보상내용)에 따라 보상하며, K00～K08과 무관한 질병으로 인한 의료비는 3.
(보상내용)에 따라 보상합니다)․한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사
를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 3. (보상내용)에 따라
보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는
비급여의료비
② 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의
료비용은 3. (보상내용)에 따라 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용.
다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 3.
(보상내용)에 따라 보상합니다.
③ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검
사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성
장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는
질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 3. (보상내용)에 따라 보상합니다.
④ 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입
당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 3. (보
상내용)에 따라 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등
피부질환
다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니
다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의
기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일
상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
⑤ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보
조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그
기능을 대신할 경우에는 3. (보상내용)에 따라 보상합니다.
⑥ 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이
아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력
개선 목적의 이중검수술은 3. (보상내용)에 따라 보상합니다), 코성형수술
(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 3. (보상내용)에 따
라 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, 「국민건강보험업」 및 관련 고시에따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 수술하면서 그 일련의 과정으
로 시행한 지방흡입술은 3.(보상내용)에 따라 보상합니다), 주름살 제거술
등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은
증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의
수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대
상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
⑦ 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의
사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
⑧ 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본
인부담의료비는 3. (보상내용)에 따라 보상합니다.
⑨ 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의
료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해
객관적으로 확인되는 경우는 3. (보상내용)에 따라 보상합니다)
⑩ 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생
한 의료비
⑪ 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는
자가 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응
급의료관리료
보장하지 않는 사항들이 굉장히 많아보이지만 보장받는거에 비하면 아무것도 아니죠.
생각해보면 대부분 왜 보장을 안해주는지 이해되는 내용들입니다.
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